献血者健康征询-盐城市中心血站

1、您觉得今天的身体状况有不适合献血的情况吗？

2、（女性填写）您现在是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩或六个月内流产？

3、您是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗？

4、今天献血后您是否会参加危险性的运动（如：爬山、潜水或滑翔）？驾驶重型汽车？从事地下或高空作业（如：飞行、消防员、棚架工作）？

5、您献血的目的之一，是不是想了解您有没有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病？

6、一天内，是否曾注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗（包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等），且并无病症或不良反应出现？

7、三天内，是否曾接受任何口腔护理（包括洗牙等）？

8、五天内，是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物（如果是，不能献单采血小板或所献全血不能用于制备手工血小板）？

9、一周内，您是否有发热、头痛或腹泻？是否曾患有感冒、急性胃肠炎？是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症？

10、两周内，是否曾拔牙？是否曾患有广泛性炎症？是否有其他小手术？

11、两周内，是否曾经注射减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等？

12、四周内，是否曾接触传染病患者，如：水痘、麻疹、肺结核等？

13、四周内，是否曾接受减毒活疫苗注射，如：伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、水痘疫苗？

14、四周内，是否曾有不明原因的腹泻？

15、一年内，是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等？是否曾意外接触血液或血液污染的仪器？

16、一年内，是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？

17、一年内，是否曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗？

18、一年内，是否曾接受外科手术（包括内窥镜检查、使用导管作治疗等）？或接受输血治疗？

19、您是否曾有下属情况：

1）接受凝血因子治疗？接受脑垂体激素药物如生长激素治疗？

2）您本人或直系亲属曾患克雅氏病（疯牛病）？

3）曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失？

4）对某些药物产生过敏反应？

5）曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等还未治愈？

6）曾患有肺结核或肺外结核？

7）被告知永久不能献血？

20、是否曾患有任何严重疾病？

1）循环系统疾病（例如：冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等）？

2）呼吸系统疾病（例如：支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等）？

3）消化系统疾病（例如：胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等）？

4）血液系统疾病（例如：溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等）？

5）恶性肿瘤（例如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等）？

6）内分泌及代谢性疾病（例如：糖尿病、甲状腺功能亢进等）？

7）神经系统疾病（例如：脑血管病、脑外伤后遗症、癫痫等）？

8）精神系统疾病（例如：抑郁症、躁狂症等）？

9）泌尿及生殖系统疾病（例如：肾、膀胱、尿道疾病等）？

10）免疫系统疾病（例如：红斑狼疮、风湿性关节炎等）？

11）慢性皮肤病患者（例如：黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等）？

12）严重寄生虫病（例如：血吸虫病、丝虫病、吸虫病等）？

13）是否做过胃、脾、肾、肺等重要脏器的切除术？

14）其他严重疾病？

21、是否曾患有传染病或性病？

1）12个月内曾患有甲型肝炎？

2）病毒性肝炎患者或感染者？病毒性肝炎血液检测阳性？如乙型肝炎、丙性肝炎。

3）梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者？

4）艾滋病病毒（HIV）感染者或HIV检测阳性者？

5）患有淋病、尖锐湿疣等？

6）3年内曾患有疟疾？12个月内曾前往疟疾流行区？

22、您是否曾有下述情况：

1）曾滥服药物或注射毒品？

2）曾接受（或给予）金钱而与他人发生性行为？

3）如您是男性，您是否曾与另一男性发生性行为？

4）同时期有多个性伙伴？

5）其他您认为不适宜献血的情况？

23、在过去的一年内，您是否曾与下列人士发生过性行为？

1）被怀疑感染了艾滋病病毒（HIV）或HIV检测呈阳性的人士？

2）滥服药物或注射毒品的人？

3）从事提供性服务的人员？

4）有双性性行为的男士？

5）其他您认为不适宜献血的情况？

24、自1980年起，您是否曾居住在欧洲国家五年或以上，或于英国接受过输血？

25、1980年至1996年间，您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上？

26、您是否曾在传染病区（如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等）居住或工作过？